Formation
Intitulé : ………………………………………………………………Réf. : ……………….
Dates retenues :…………………………………………………………………………….
Lieu :………………………………………………………………………………………….
A défaut :…………………………………………………………………………………….
Participant
Melle Mme M.
Nom :……………………………… . Prénom :……………………………………
Poste occupé (facultatif) :…………………………………………………………………..
Téléphone (facultatif) : ……………………………………………………………………..
Mail (facultatif) :………………………………………………………………………………
Si personne aidée, personne référente de l’inscription : ………………………………..
Entreprise/Structure
Raison sociale :………………………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………….. …….. Ville : …………………………………………
Téléphone :…………………………… Fax :………………………………………
Mail …………………………………………………………………………………………….
N° SIRET : /.../.../.../ /.../.../.../ /.../.../.../ /.../.../.../.../
Nombre de salariés :………………………………………………………………………….
Secteur d’activité :…………………………………………………………………………….
Adresse de facturation
La facture devra être établie :
Au nom de la structure Au nom de l’organisme payeur(*) A mon nom
(*) dans ce cas, veuillez préciser :
Nom de l’organisme :……………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………….
Code postal :……………….. Ville : ……………………………………………………….
J’ai pris connaissance des conditions générales de vente.
Date : Signature de l’organisme, de la structure ou du particulier :
Bulletin à retourner accompagné de votre règlement à l’ordre de :
Points de Repères - EPAL - BP 2- 29801- BREST Cedex 9
Nous vous remercions d’avoir rempli ce bulletin d’inscription.
Vous recevrez une convention confirmant les dates et heures de la formation ainsi que le lieu et autres indications complémentaires.
Dans tous les cas, toutes nos formations sont validées 1 mois avant leur déroulement.
